Рейтинг@Mail.ru
Поиск
x
Журнал №193, октябрь 2019
Журнал №71, сентябрь–октябрь 2019
Это новый сайт National Geographic Россия. Пока мы работаем в режиме бета-тестирования.
Если у вас возникли сложности при работе с сайтом, напишите нам: new-ng@yasno.media
Жизнь планеты

На прививку в первый раз: вакцинация в XXI веке

Текст: Синтия Горни Фото: Вильям Даниэль
25 ноября 2017
/upload/iblock/ccc/ccc08fca84fc0a13f52c5ea333e5976f.jpg
Владелец торговой лавки Гулам Исхак относился к вакцинации от полиомиелита с недоверием. Теперь он чувствует свою вину: вовремя не привил четырехлетнюю дочь Рафию. У девочки «усохла» ножка (мышцы атрофировались), а вторая нога сломана – Рафия не смогла увернуться от машины.
Фото: Вильям Даниэль
Хотите спасти сотни тысяч детских жизней? Для этого нужно лишь дать «третьему миру» доступ к вакцинам, которые в развитых странах давно стали привычным делом.
«Поезжайте проведать малышку, – говорит мне Самир Саха. – Просто посидите с ней. Ее брат с сестрой наверняка тоже рядом с ней – их жизнь больше никогда не будет прежней. Невозможно переоценить важность вакцины, – продолжает он. – Мы стремимся к тому, чтобы больше ни один ребенок не пострадал».

В столице Бангладеш Дакке только стемнело. В тягостных раздумьях Самир ехал на заднем сидении своей «тойоты». Его водитель в униформе ловко лавировал в нескончаемом потоке маршруток, мотоциклов, рикш, грузовиков и автобусов-развалюх, набитых так, что пассажиры едва не вываливались из дверей. «Нам удалось спасти ей жизнь, но мы не смогли… – он оборвал фразу. – Вы все увидите и тогда поймете».

Самир Саха – известный микробиолог, занимающийся изучением бактерий пневмококков. Основанная им лаборатория ютится на территории крупнейшей детской больницы в Бангладеш – Дакка Шишу. По соседству с лабораторией располагаются палаты, уставленные рядами кроватей. Здесь особенно людно в часы посещений – тогда у каждой кроватки с маленьким пациентом собирается заботливая родня.
В самой лаборатории сотрудники напряженно работают, изучая пневмококки. Они отлавливают этих бактерий в пробирках с образами крови и разглядывают мазки под расставленными на столах микроскопами.


Пневмококки широко распространены: легко передаются при контакте в быту или при чихании и приживаются в носовой полости людей со здоровой иммунной системой, не доставляя им никаких неудобств. Однако при истощении организма бактерии быстро начинают размножаться и распространяться, что может привести к заболеванию, порой опасному для жизни. В группу риска попадают дети младшего возраста, и чаще всего от пневмококковой инфекции страдают дети в странах с недостаточно развитой медициной, где нет возможностей для лечения современными антибиотиками.

В это трудно поверить, но в начале XXI века в мире от заражения пневмококком гибнет в год более 800 тысяч детей – и это при том, что в США и Канаде уже разработана эффективная вакцина.

Только вдумайтесь: чуть не миллион малышей до пяти лет гибнет не от экзотических вирусов Эболы или Зика, мелькающих на первых полосах газет, а от обычного микроба, вызывающего воспаление легких (пневмонию) и мягкой оболочки мозга (менингит) или заражение крови (сепсис). В основном от пневмококковых инфекций умирают в бедных странах вроде Бангладеш.

В 2015 году пневмококковая конъюгированная вакцина (PCV) – так называется детская формула препарата – стала доступна и для жителей Бангладеш. Теперь возглавляемая Самиром группа отслеживает результаты вакцинации в стране. Если PCV хорошо зарекомендует себя (на что и рассчитывают специалисты), смертность должна резко сократиться, а это значит, что тысячи детских жизней будут спасены. На спад пойдут и менее страшные заболевания: дети перестанут страдать одышкой из-за пневмонии, у них прекратятся приступы кашля и посинение губ, а родителям не придется дежурить у кроватей больных чад, отрываясь от работы и лишаясь заработка, который так необходим, чтобы обеспечить быт остальных – здоровых – детей.

Значит, люди будут меньше страдать – именно так Самир и его бангладешские коллеги описывают будущее, в котором есть все необходимые вакцины, чтобы еще раз подчеркнуть для меня, человека со стороны, насколько важному делу они себя посвятили.

Если посмотреть на происходящее в развитых странах, то окажется, что здесь самой сложной задачей по вакцинации стала борьба с предубеждениями скептически настроенных родителей: им приходится заново доказывать необходимость прививок.

Самир и его коллеги работают каждый день в иной, по-настоящему суровой, реальности. Поэтому он и отправлял меня к Санджиде Сахаджахан, 11-летней средней дочери Мохаммада, который зарабатывает ремонтом повозок-рикш.

«Отправляйтесь сейчас, – сказал мне Самир, как только мы подъехали к главным воротам больницы. – А когда вернетесь, мы обсудим увиденное. Джамал и Тасмим поедут с вами».

Принадлежащий больнице минивэн помчал нас по запруженным улицам Дакки, становящимся все уже и уже. Мы пробирались между палатками торговцев, заваленных грудами поношенной одежды, батата и автозапчастями, пока наконец не оказались там, где машина уже не могла протиснуться. Тогда терапевт Джамал Уддин и санитарка из волонтеров Тасмим Султана Липи быстро повели меня по грязным улочкам, по обеим сторонам которых ютились здания с металлическими крышами и решетками на окнах.
Тасмим кивнула в сторону одной из дверей и скрылась внутри. Соблюдая местные традиции, мы все разулись у входа.

...Санджида попала в больницу Дакка Шишу в три года – когда заболела пневмококковым менингитом. Эта инфекция вызвала воспаление, приведшее к необратимому разрушению мягких оболочек головного и спинного мозга. Когда мы вошли, девочка сидела в небольшом пластиковом креслице, поддерживающем ее тело – сама она не могла выпрямить шею, контролировать выражение лица или издавать членораздельные звуки – лишь громко всхлипывала.

Мать рассказала нам свою историю на бенгальском языке: как ее смышленая разговорчивая дочка в три года вдруг слегла от лихорадки, как соседи посоветовали сбивать жар парацетамолом из ближайшей лавки, как после приема лекарств температура спала и как потом лихорадка вернулась снова. Через несколько дней у девочки начались судороги, и испуганные родители повезли ее в больницу – на автобусе, потом на мототакси. Вызвать скорую помощь на дом для них было непозволительной роскошью.

К врачам Санджида попала уже почти без сознания. Последние слова дочери, которые Назме удалось разобрать: «Мамочка, обними меня. Мне очень плохо».
/upload/iblock/065/06596919e37458d009026b78c84c0090.jpg
Фото: Вильям Даниэль
/upload/iblock/67d/67d41b2dba383aaf6d0340585dea6ac2.jpg
11-летняя Санджида Сахаджахан перенесла менингит. Прививка от возбудителей-пневмококков появилась в Бангладеш уже после того, как болезнь поразила девочку,
Фото: Вильям Даниэль

Пока Назма говорила, отец Санджиды стоял и молчал. Их 14-летний сын зашел, взял девочку за руку и тоже остался стоять – присесть было негде. Разобранная инвалидная коляска лежала под кроватью. Этот подарок благотворителей, по словам Назмы, «был хорош», но в собранном виде коляска в единственной комнате не помещалась. В настенном шкафчике хранились игрушки и посуда. Мохаммад достал из подпиравшей шкафчик тумбы потертую желтую тетрадь – медицинскую карту Санджиды. На обложке была выведена дата ее рождения – сентябрь 2005-го. Самыми первыми записями в карте оказались сведения о прививках: их сделали через шесть недель после рождения девочки. Санджиду, как и ее старшего брата, прививали, строго следуя Национальной программе вакцинации Бангладеш. Все прививки – от коклюша, кори, дифтерии, туберкулеза, столбняка, гепатита B и полиомиелита – они получили своевременно и совершенно бесплатно.

От оспы Санджиду уже не прививали: благодаря всеобщей вакцинации эта обезображивающая человека болезнь исчезла с планеты к началу 1980-х годов, два века спустя после публикации знаменитой работы английского терапевта Эдварда Дженнера о том, как, прививая детей лимфой из оспенных пузырьков человека, перенесшего неопасную коровью оспу, ему удалось предотвратить более серьезное заболевание. По сути, медицинская карта Санджиды отражала всю историю достижений мировой медицины.

Никто не подсчитывал, сколько человеческих жизней удалось сохранить благодаря всеобщей вакцинации, но и без этих данных понятно: вакцины остаются одним из величайших достижений современной науки. Еще в 1980-х корь ежегодно уносила жизни двух миллионов детей. В 2015 году, по данным Всемирной организации здравоохранения, благодаря прививкам смертность от кори сократилась до 134,2 тысячи случаев. А полиомиелит был практически искоренен: с 1988 года по 2016-й смертность от этой болезни сократилась с 350 тысяч случаев в год до 37! (Исключение составляют лишь Нигерия, Пакистан и Афганистан, откуда эпидемии распространяются в сопредельные государства.) В Бангладеш и соседней Индии полиомиелитом не болеют с 2014 года. Когда я спросила Назму, откуда она впервые услышала о вакцинации и почему решила, что прививание здоровых маленьких детей идет им на пользу, она поначалу слегка опешила. А, придя в себя, начала с жаром объяснять что-то на бенгальском – Джамал и Тасмим передали мне лишь общий смысл: «Да об этом все знают!»

По телевизору, пристроенному на навесном шкафчике в жилище Сахаджаханов, популярные певцы и спортсмены вовсю пропагандируют вакцины. Призывы прививаться, словно зов к молитве, слышатся с тысяч минаретов по всей стране. Еще в конце 1980-х в разгар кампании вакцинации от полиомиелита представители медицинского сообщества прибегли к помощи духовных лидеров, вещавших на всю округу через громкоговорители на мечетях. В одной из деревень в окрестностях Дакки местный имам с гордостью задрал рукав, чтобы показать след, оставшийся от последней прививки против туберкулеза. Он объяснил, что забота о здоровье – это часть жизни праведного мусульманина, а верующие родители обязаны следить за здоровьем детей.

Доставка вакцин в Бангладеш – задача не из легких. Страну пересекают тысячи то и дело разливающихся рек, и далеко не каждая дорога преодолима на обычной машине. При перевозке вакцин очень важно поддерживать определенную низкую температуру, чтобы лекарство не потеряло эффективность. Передача препаратов по «холодной цепочке» – залог успеха программ по вакцинации в странах с жарким климатом и ненадежным электроснабжением – любой неисправный холодильник или отключение местных электросетей губят целые партии вакцин. Медики в Бангладеш приложили немало усилий, чтобы обеспечить «холодную цепочку»: установили в больницах солнечные панели, а для доставки пользуются лодками и велосипедами. Программа вакцинации в Бангладеш считается специалистами довольно развитой – в том числе благодаря ее широкому охвату.

Мы втроем молча возвращались в Дакка Шишу в больничном минивэне. И тут я поняла, что именно хотел показать мне Самир Саха. В 2005 году, когда малютка Санджида заразилась пневмококком, новая вакцина против этой инфекции уже быстро распространялась во многих развивающихся государствах. Однако до стран вроде Бангладеш, особенно в ней нуждавшихся, этот препарат дошел позже: не все могли платить установленную его производителем цену.

Большая часть вакцин – за редким исключением – разрабатывается частными компаниями, которые, конечно, хотят извлечь прибыль. До недавнего времени мировой рынок вакцин был поделен между несколькими фармацевтическими гигантами из Европы и США. По заявлениям официальных представителей этих компаний, воспоследовавшим в ответ на запросы со стороны «Врачей без границ» и других подобных правозащитных организаций, сильно снижать стоимость просто невозможно: разработка каждой новой вакцины требует невероятных затрат и растягивается на годы.

Скажем, разработка пневмококковой вакцины, подходящей для детей, заняла несколько десятилетий. И это при том, что эффективные препараты для взрослых уже были на рынке с начала 1980-х годов. Лишь к концу 1990-х ученые нашли способ модифицировать – конъюгировать (отсюда и название – конъюгированная вакцина) прежний препарат, чтобы он распознавался формирующейся детской иммунной системой.

Кроме того, с таким возбудителем, как пневмококк, работать очень непросто: Самир и его коллеги выявили около сотни разновидностей пневмококковых клеток, или серотипов. В разных географических областях распространены разные серотипы; к счастью, лишь немногие из них – по неясным пока причинам – представляют опасность для человека. Поэтому готовый препарат для детей на самом деле это «коктейль» из нескольких вакцин, разработанных и проверенных независимо друг от друга и смешанных в одной ампуле.

«Вероятность гибели ребенка от пневмококковой инфекции в развитых странах ниже в сотню раз, – рассуждает Орин Левин, директор подразделения по доставке вакцин фонда Билла и Мелиссы Гейтс. – Почему моим детям сделали эту прививку, а Таймани Диарра – женщина из Мали – потеряла дочерей, хотя им вакцина была куда нужнее?»

Ответ лежит на поверхности – прибыль производителей вакцины обеспечивается вовсе не теми регионами, жителям которых она особенно нужна. Большинство мировых экспертов в области вакцинации полностью разделяют негодование Орина. Это и послужило толчком к созданию Глобального альянса по вакцинам и иммунизации – GAVI (Global Alliance for Vaccines and Immunisation).

История этой общественно-коммерческой организации с бюджетом в несколько миллиардов долларов началась в 2000 году – как раз тогда пневмококковая конъюгированная вакцина, или PCV, вышла на американский рынок. Львиная доля финансирования (750 миллионов долларов) на начальном этапе поступила от фонда Билла и Мелиссы Гейтс, а сейчас GAVI получает пожертвования от частных лиц и правительственные гранты из Соединенных Штатов, Великобритании и Норвегии и направляет эти средства на поддержку программ вакцинации в бедных странах, обращающихся в фонд за помощью. Происходит это так: сначала GAVI ведет переговоры о снижении закупочных цен с учетом приобретения больших партий препаратов, а затем оплачивает часть их стоимости для развивающихся стран. Благодаря такому подходу конечная цена продукта составляет лишь малую часть от первоначальной рыночной.

«Глобальный альянс не задумывался как инструмент обеспечения нуждающихся исключительно пневмококковой вакциной, – продолжает Кэтрин Обрайен, эксперт по пневмококковым инфекциям, возглавляющая Центр по общемировой доступности вакцин при Университете Джона Хопкинса. – Первоочередной задачей была иммунизация от столбняка и гепатита В». PCV попала в список только в 2010-м – через годы продолжительных переговоров и испытаний. Спрос со стороны развивающихся стран оказался настолько высоким, что вскоре GAVI пришлось направлять до полумиллиарда долларов благотворительных средств ежегодно только на закупку этой вакцины. Программа стала самой затратной за всю историю организации. Благодаря специальному соглашению между двумя производителями PCV – Phizer и GSK – вакцины должно хватить на всех. Обе компании обязались производить препарат в таких объемах, в каких нуждающиеся в нем страны готовы его закупать, и по той цене, которую они могут заплатить.

Еще одна важная деталь соглашения, помимо стоимости: производители разработали новый состав препарата (Prevnar 13), повысив эффективность PCV для детей Южной Азии и Африки, поскольку его действие направлено именно против серотипов, преобладающих в этих странах.

По заявлениям органов здравоохранения Бангладеш, вакцины доставляются жителям по всей стране. Пока Бангладеш не накрыла вспышка «сомнительного отношения к вакцинации» – так иммунологи по всему миру называют участившиеся случаи отказа родителей прививать детей. В других районах Южной Азии отказы людей от прививок и враждебное отношение к медперсоналу вызвали трудности во время недавних кампаний по вакцинации. Например, несколько лет назад в Пакистане медработникам, ставившим прививки от полиомиелита, жители не подчинялись, а иногда даже нападали на них. Всему виной стали слухи, что вакцинация – это заговор стран Запада против исламского мира. (Впрочем, разговоры о том, что ЦРУ использовало иммунизацию населения на дому для охоты за Усамой Бен Ладеном, оказались правдой.)

Еще одна неудача постигла прививочную кампанию против кори и краснухи в Индии в этом году. Причиной стали анонимные сообщения в социальных сетях об опасности препаратов и о том, что их вводят для стерилизации детей религиозных меньшинств.

Даже в Бангладеш, где все проходит достаточно спокойно, по словам Самира, то и дело выражаются сомнения в пользе добавления PCV в и без того амбициозный национальный план по иммунизации населения. «Однажды меня пригласили на ток-шоу на телевидении, – вспоминает он. – Жена одного из банкиров, очень влиятельная особа, заявила: "Не вижу смысла придавать столь большое значение вакцинации. Ведь пневмония и другие пневмококковые инфекции успешно лечатся с помощью пенициллина". Я только и мог возразить: Мадам, при всем уважении: неужели вы предлагаете дождаться, когда человек тяжело заболеет, и только потом приступать к лечению?»

Стоило бы этой женщине пройтись по палатам Дакка Шишу вместе с Самиром и увидеть детей, с безразличными лицами лежащих под кислородными масками, и их родственников, несущих дежурство у кроватей или толпящихся в больничных коридорах в бесконечно тянущемся ожидании момента, когда антибиотики начнут действовать! И это те, кому посчастливилось попасть в больницу. «Для удаленных уголков страны, – продолжает Самир, – упреждающий удар – это наш единственный шанс на спасение жизней!» К сожалению, по сей день тысячи зараженных пневмококком детей умирают дома – в деревнях и в городских трущобах.

Родители Санджиды Сахаджахан сумели привезти дочь в Дакка Шишу – но было уже поздно. Ее история до сих пор не дает Самиру покоя. Его сотрудникам удалось выявить разновидность пневмококка, поразившего мозг девочки, – это был серотип 1. Если бы даже первая версия PCV оказалась тогда в больнице, Санджиде вакцина не помогла бы. Беда в том, что производитель изначально разрабатывал вакцину не от тех серотипов, которые преобладают в Южной Азии.

«Болезнь погубила не только саму девочку, – с нескрываемой горечью говорит Самир. – Она в корне изменила жизнь ее матери: женщина больше не может отлучаться из дома». Он прав: все члены семьи Санджиды теперь живут только наполовину. Помолчав, Самир спрашивает: «Мы дали этой семье инвалидную коляску. Она хоть пользуется ей?». «Лежит разобранная под кроватью», – отвечаю я. Самир морщится. «Зато у двухмесячной малышки Джаннат – родители показали мне и ее медицинскую карту – в таблице прививок в графе “пневмококковая конъюгированная вакцина” стоит плюсик, – продолжаю я. – Теперь зараза, сломавшая жизнь сестре, Джаннат уже не грозит».
«Но нельзя забывать, сколько детских жизней мы потеряли, сколько людей остались калеками за эти 10 лет в ожидании вакцины, – вздыхает Самир. – Слава Богу, мы наконец-то ее получили».

...Кампус компании GSK расположился в бельгийском городе Вавр, где находится крупнейший в мире завод по производству вакцин. К моменту встречи с Люком Дебрюйном, ответственным за распределение вакцин по странам, мне пришлось дважды сменить костюм.
/upload/iblock/1d3/1d3280be514298da5c1781a49ead2b64.jpg
Вильям Даниэль В этих стальных емкостях в новом здании фармацевтической компании GSK недалеко от Брюсселя в 2017 году запустили производство основных компонентов для вакцины против полиомиелита. Строительство заняло шесть лет. Cотрудники попадают в здание через специальные воздушные шлюзы.

Дело в том, что все процессы, связанные с выпуском препаратов, протекают в герметично изолированных зданиях, при входе в которые приходится надевать защитный костюм, чистую белую обувь, защитные очки и шапочку, прикрывающую волосы и лоб.
По словам Люка, в последнее десятилетие компания инвестировала пять миллиардов долларов в развитие подразделения, в том числе и в строительство этих зданий. «Наш бизнес приносит прибыль, и это крайне важно для непрерывного производственного процесса, благодаря чему мы можем поставлять крупные партии препаратов и поддерживать приемлемый для развивающихся стран уровень цен».
Глядя сквозь защитные очки на сверкающее чистотой оборудование и емкости в Вавре, я наблюдала за производством еще одного продукта компании – вакцины против ротавируса, вызывающего диарею у детей – каждый год от него страдают миллионы. В странах Африки, расположенных к югу от Сахары, и в Южной Азии от ротавируса погибают сотни тысяч людей.

По соглашению с GAVI вакцина против ротавируса начнет поступать в Бангладеш в 2018 году. Благодаря согласованной скидке и дополнительной спонсорской помощи, курс из двух доз обойдется всего в 50 центов (около 30 рублей). Для сравнения: стоимость такой прививки в США достигает 220 долларов. Казалось бы, это идеальные условия для остро нуждающейся во всем Бангладеш, однако и здесь есть свои подводные камни. Поддержка со стороны GAVI носит временный характер, ее цель – вырастить поколение здоровых детей, которые со временем внесут вклад в укрепление экономики, чтобы страна смогла самостоятельно закупать необходимые вакцины.

Как только уровень доходов на душу населения в стране – получателе помощи поднимется над чертой бедности, субсидии GAVI прекратятся. И тогда, к примеру, в Бангладеш стоимость пневмококковой вакцины от GSK вырастет с 50 центов до 9,15 доллара на одного ребенка.

Цена все равно кажется очень низкой – ведь в США за ту же вакцину придется выложить гораздо больше. Но «Врачи без границ» и другие критики считают, что скидки на детские вакцины, установленные американскими и европейскими производителями, – недостаточны. Около трети стран мира до сих пор не включили PCV в свои программы по вакцинации населения, основная причина – отсутствие средств. «Мы часто слышим от фармацевтических компаний: “Ну почему вы не радуетесь за тех детей, которые уже получают вакцину?” – поясняет Кейт Эдлер, куратор программы вакцинации в организации “Врачи без границ”. – На что мы всегда отвечаем, что наша цель – спасти больше жизней».
/upload/iblock/ab9/ab9d645b49815212cf58358da69a5da5.jpg
За 10 часов медикам нужно объехать несколько пострадавших от эпидемии кори деревень, сохраняя препарат охлажденным (холодильники с вакциной – на мопедах).
Фото: Вильям Даниэль
/upload/iblock/02c/02c7cb3579ee58a61471e28defe6ac40.jpg
Во время вспышки желтой лихорадки, пришедшей в ДРК из соседней Анголы, медработники пытались привить все 350 тысяч жителей Матади. Так выглядит импровизированный медицинский кабинет в заброшенном грузовике.
Фото: Вильям Даниэль
/upload/iblock/2ad/2ada6d69d2c653699e8033421adc36af.jpg
Прививка от желтой лихорадки весьма болезненна, но при этом она очень эффективна – выработавшегося иммунитета хватает на всю жизнь.
Фото: Вильям Даниэль

Один из способов повлиять на снижение цены видится в создании конкуренции со стороны местных фармацевтических компаний. Ведь даже в Дакке смогли наладить выпуск десятков различных вакцин на основе импортных компонентов. А индийский гигант Serum Institute производит более миллиарда доз сравнительно дешевых вакцин ежегодно – для потребления внутри страны и экспорта.

...Самиру 62 года, но он не спешит отправляться на пенсию. Пока рано говорить об успехе PCV в Бангладеш, но во время нашего последнего совместного обхода в Дакка Шишу Самир был в хорошем настроении. В тот день в палате оставалось лишь трое пациентов с пневмококковой инфекцией, а их жизни были вне опасности. Один из сотрудников Самира работал на компьютере в лаборатории, составляя график заболеваемости, – положительный тренд был налицо: с осени 2016 года количество пациентов резко снизилось и выглядело ничтожным по сравнению с предыдущими шестью годами.
«Давайте все-таки подождем еще годик, – улыбается Самир. – Данные весьма обнадеживающие для моих пациентов». Это значит, будет меньше больных и меньше смертей». «Безработные! – смеясь, кивает он в сторону склонившихся над микроскопами исследователей. – Вы все скоро станете безработными!»